Remboursement des soins : Sécurité sociale, mutuelle santé : comment ça marche ?
Très souvent assimilées à des formalités administratives, les démarches pour les remboursements des soins médicaux s’avèrent parfois complexes.Découvrez notre nouvelle infographie.
Remboursement Sécurité sociale : une étape indispensable
En tant que régime obligatoire (toute personne résidant en France doit être affiliée à cet organisme d’Etat), la Sécurité sociale est le premier intervenant dans la démarche de remboursement de soins médicaux.
Le Principe de remboursement
Après chaque consultation, une feuille de soins est émise, soit par télétransmission via une carte Vitale, soit sur papier (édition d’une feuille de soins à envoyer par courrier). En possession de cette attestation, et seulement dans ce cas là, la Sécurité sociale pourra procéder au remboursement selon plusieurs critères. (Tarif conventionné des soins pratiqués, taux de prise en charge et taux de remboursement de la Sécurité sociale).
Le montant
Le montant du remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de la Base Remboursement, appelée BR (c’est le tarif légal utilisé par un praticien n’appliquant pas de dépassement d’honoraires). L’Assurance Maladie prend en charge une partie de la BR, comme expliqué sur le schéma.
Reste, à votre charge, la partie des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale. C’est le ticket modérateur. A noter que ce dernier varie selon plusieurs critères, notamment l’acte ou le traitement, le respect du parcours des soins…
En cas de dépassement d’honoraires, le reste à charge va au-delà du ticket modérateur
Selon les dépenses, le reste à charge peut être très important, comme le montre l’exemple ci-dessous.
Le reste à charge avec ou sans mutuelle
Le client a payé 500 € pour une couronne. La base de remboursement (BR) pour cet acte est de 107,50 €, sur laquelle la Sécurité sociale rembourse 70 % , soit 75,25 €. Sans mutuelle santé, le client devra payer « de sa poche » le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires.
Retrouvez tous les montants des bases de remboursement Sécurité sociale par acte sur Ameli.fr.
Remboursement mutuelle santé : une démarche recommandée mais facultative
Le remboursement de la mutuelle intervient en complément de la Sécurité sociale. Au minimum, vous serez remboursé du ticket modérateur. Au maximum, vous serez remboursé de l’intégralité de ce que vous avez payé.
A savoir : avec les contrats de mutuelle haut de gamme, pour ce type d’acte, vous pouvez être remboursé au total (Sécurité sociale + mutuelle) jusqu’à 500 % de la BR.
Sur les tableaux de garanties, vous trouverez cette information de la manière suivante :
Votre remboursement (Sécurité sociale + mutuelle) = 500 % de la BR. Qu’est-ce que cela veut dire ?
Dans notre exemple ci-dessus, la base de remboursement pour une couronne est de 107,50 €. Nous pouvons donc écrire :
- 100 % de la BR = 107, 50 €.
- 500 % de la BR = 107,50 x 5 = 537,50 €
- Si votre couronne coûte 500 € : vous êtes remboursé de 500 €, soit intégralement
- Si votre couronne coûte 537,50 €, vous êtes également remboursé intégralement.
- Par contre, si votre couronne coûte 600 €, vous serez remboursés à hauteur de 537,50 € : il restera à votre charge 62, 50 € , non remboursés : c’est votre « reste à charge ».
En fonction de ses besoins (âge, risque, pathologie chronique, antécédent … ), chacun est libre de souscrire, ou non, à une mutuelle, au tarif qu'il souhaite.
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